코로나19 예방접종 후 이상반응 신고자 국가피해보상 신청자 구비서류 안내입니다.

 
※ 보상신청권자는 예방접종 피해가 발생한 날, 장애진단일 또는 사망일로부터 5년 이내에
주민등록상 관할 보건소에 방문(중구보건소 4층 건강관리과)하여 신청 가능합니다.

※ 보건소는 신청을 도와드리는 기관이며, 해당 보상신청 내역은
질병관리청 예방접종피해보상 전문위원회에서 심의하여 인과성 인정시 보상을 결정합니다.
 
 
1. '보상신청권자' 보상신청 구비서류(30만원 미만)
① 진료비 및 간병비 신청서 1부(보건소에 비치)
② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야함) 1부.
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서, 입퇴원 확인서, 응급실 진단서, 병원내 자체서식등 대체 가능
** 여러병원에서 진료 시 각 병원의 진료확인서 필요
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부.
- 본인신청은 신분증 복사본 제출, 대리신청은 원본 제출
④ 진료비 영수증 원본 1부.
⑤ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부.
- 약제비 청구의 경우 약제비 영수증과 처방전 필요
⑥ 의무기록 사본 1부.(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록)
- 초진기록지, 재진기록지, 입퇴원기록지, 경과기록지, 혈액검사결과지, 영상판독소견서, 의사지시서, 타과의뢰기록지 등
⑦ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서(보건소에 비치)
⑧ (선택) 피해보상 관련 문자수신 동의서 1부.(보건소에 비치)
 
 
2. '보상신청권자' 보상신청 구비서류(30만원 이상)
① 진료비 및 간병비 신청서 1부(보건소에 비치)
② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야함) 1부.
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서, 입퇴원 확인서, 응급실 진단서, 병원내 자체서식등 대체 가능
** 여러병원에서 진료 시 각 병원의 진료확인서 필요
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부.
- 본인신청은 신분증 복사본 제출, 대리신청은 원본 제출
④ 진료비 영수증 원본 1부.
⑤ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부.
- 약제비 청구의 경우 약제비 영수증과 처방전 필요
⑥ 의무기록 사본 1부.(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록)
- 초진기록지, 재진기록지, 입퇴원기록지, 경과기록지, 혈액검사결과지, 영상판독소견서, 의사지시서, 타과의뢰기록지 등
⑦ 3개월 이내의 의무기록 1부.(접종일 기준으로 3개월 이전까지 진료 경험 있을 경우)
⑧ (선택) 피해보상 관련 문자수신 동의서 1부.(보건소에 비치)
 
 
** 제증명료, 물리치료 및 영양제 투여 비용 등의 비급여부분은 보상 지급대상에서 제외됩니다.
** 진료확인서, 진료비 영수증 및 세부산정내역서, 의무기록은 여러 병원 진료시 각 병원의 서류 필요합니다.
** 피부발진, 부기 등 필요한 경우 사진을 찍어서 함께 제출해주시면 서류 참고시 도움됩니다.
** 반드시 원본서류를 제출하셔야 하며, 제출하신 서류는 돌려드리지 않습니다.
** 의료기관 진료 후 의사 판단 하에 이상반응과 연관성이 있는 경우 질병관리청 시스템으로 신고가 되며,
    그 내역을 관할 보건소에서 확인하고 개별적으로 연락을 드립니다.
    의사의 진단 신고가 아닌 단순 개별신고는 감염병예방법 상의 신고 접수가 아님을 유의 부탁드립니다.
 
 
기타 문의사항은 코로나19 예방접종 피해보상 담당자(02-3396-6426~7)로 연락 바랍니다.