담장허물기 사업참여 신청서

소 유 자 인적사항	주 소		( 동 번지 호)				연 락 처
	성 명						주민등록 번 호
우리집 마당 꾸미기 평면그림					정비를 원하시는 내용 기재
-개략적인 배치도를 원하시는 대로 그려 주세요- ※ 필요하신 항목을 개략 표시하여 제출하시면 전문가가 방문하여 자세한 상담을 드리도록 하겠습니다.					◦ ◦ ◦ ◦
조경수종 선 택		※ 식재할 수목이나 꽃나무는 필요에 따라 신청하세요. 신청서가 접수되면 방문하여 자세히 상담해 드리겠습니다. □ 키큰 나무 ( ) □ 키작은 나무 ( ) □ 꽃 나무 ( ) □ 덩굴성 나무 ( )
주 차 장 바닥재질		□ 콘크리트(내구성 우수, 비투수성) □ 아스콘(사공간단, 유지관리 곤란) □ 고압블럭(내구성 우수, 누수, 탈색) □ 판석(내구성 우수, 고가, 미끄러움) □ 황토포장(자연친화적, 시공사례 적음)			□ 유색 콘크리트(미관우수, 유지비 고가) □ 유색 아스콘(방수성, 시공간단, 마모성) □ 점토블럭(미관 우수, 내구성 불량) □ 잔디블럭(미관우수, 유지관리 곤란)
위와 같이 신청합니다. 2016 . . . 신청인 (인)
담장허물기 사업 추진과 관련하여, 다음의 목적을 위해 개인정보를 수집 및 이용합니다. 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 건축물대장 및 토지대장 열람 및 소유자 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 소유자 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 목적 달성 후 내부방침 및 기타 관련 법령에 따라 일정기간 저장 후 파기됩니다. 4. 신청인은 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 별도로 관련 증빙서류를 제출해야 합니다. □ 위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
처리사항				실시( )		미실시( )
				◦ 발주일자 : ◦ 준공일자 :		◦ 사유 :
특기사항

위 임 장
위임받는 자		성명			전 화 번 호
		생년월일			소유자와의 관계
		주소
위임자 (소유자)		성명			전화번호
		생년월일
		주소
담장허물기사업 참여 신청에 관한 일체의 권한을 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자				(서명 또는 인)
서울특별시 중구청장			귀하
첨부서류:	1.위임인의 신분증명서 사본 1부. 2.위임인의 인감증명서 1부.