[붙임 3]

공 적 조 서

			관리번호
성명(단체명)		한 자
생 년 월 일		전화번호
주소(소재지)
직 업		직 장 명
직 위		공적부문	봉사상,효행상,장한어버이상,용감한구민상,모범청소년상,문화예술체육상,지역발전상 중 택1
<공적요지>
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 추천자(단체)대표 성 명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	학 력	년 월 일	경 력
과 거 포 상 기 록
년 월 일	표 창 기 관	년 월 일	표 창 기 관
포상기록확인 : 직 성명 (인)
<공적내용>